فرم ۳ برگی

جمهوری اسلامی ایران

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

اداره کل نظارت بر مواد غذایی، آشامیدنی، آرایشی و بهداشتی

فرم درخواست صدور / تمدید پروانه ساخت و بسته بندی

 

 
 

 

  1. نام و نشانی واحد تولیدی

کارخانه / کارگاه:

واقع در:

شماره تلفن:                                                                  شماره پست تصویری:

 

 

  1. مشخصات واحد تولیدی

نوع واحد تولیدی                                             خوردنی/ آشامیدنی                                             آرایشی و بهداشتی

یا بسته بندی:

نوع فعالیت

                                                                              تولیدی وبسته بندی                                   فعالیت های دیگر

 

  3- پروانه ها

                                                          

شماره پروانه بهره برداری  از وزارت صنایع یا جهاد سازندگی:

شماره پروانه بهره برداری از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:

پروانه مسئول فنی:

نام و نام خانوادگی مسئول فنی:                                                                       مدارج تحصیلی:

نشانی:                                                                                                            تلفن:

 

 

 

نام فرآورده:                                                                                                   مورد مصرف:

مشخصات ظروف بسته بندی:

وزن یا حجم فرآورده:

 

 

 

  4- مشخصات فرآورده

                                                                                                        

                                                                                      نام تجاری محصول:

 

 

 

 

 

5- فرمول مواد تشکیل دهنده جهت فرآوری محصول

ردیف

نام

نام تجاری

نام شیمیایی به لاتین

درصد

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

13

 

 

 

 

14

 

 

 

 

15

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

6- روش فرآوری:

 

 

7- ویژگی های فیزیکی، میکروبی و شیمیایی فرآورده نهایی

ردیف

آزمایشهای انجام شده

محدوده مجاز استاندارد

نتیجه آزمون

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8

 

 

 

9

 

 

 

10

 

 

 

11

 

 

 

12

 

 

 

13

 

 

 

14

 

 

 

15

 

 

 

 

 

نام، مشخصات منابع و ماخذ و استانداردهای مورد استفاده در فرمول ساخت و تعیین ویژگیهای فرآورده نهایی

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

نام ونام خانوادگی مسئول فنی                                  تاریخ تکمیل پرسشنامه                                امضاء

اظهار نظر آزمایشگاه مواد غذایی و بهداشتی استان برای آزمایش محصول مورد تقاضا :

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

اظهارنظرکارشناسی در خصوص تائید شرایط فنی و بهداشتی موسسه تولیدی:  ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

اظهار نظر کمسیون ساخت:

......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

در مورد بند هشتم؛ نام، مشخصات منابع و ماخذ و استانداردهایی را که از آن در ساخت فرآورده استفاده شده یا ویژگیهای نهایی

براساس آن تنظیم گردیده، عنوان شود. بدیهی است در خصوص محصولاتی که دارای استانداردهای ملی میباشند فرمول فرآورده و ویژگیهای آن می بایست با استانداردهای مربوطه مطابقت نماید.

آخرین ویرایش۱۶ اردیبهشت ۱۳۹۶
تعداد بازدید:۱۷۵۱