رسیدگی به شکایات مردمی واحد دارو معاونت غذاو دارو

عنوان فرم
  • 0
  • نام داروخانه*
    1
  • آدرس داروخانه*
    2
  • تاریخ مراجعه*
    3
  • ساعت مراجعه شاکی*
     
    :
    4
  • موضوع شکایت*
    5
  • سایر موارد*
    6
  • مورد شکایت*
    7
  • نام تجاری کامل*
    8
  • نام کارخانه سازنده*
    9
  • تعداد کالا*
    10
  • روش دریافت دارو*
    11
  • نوع نسخه*
    12
  • نوع بیمه*
    13
  • شماره سریال دفترچه و تاریخ نسخه*
    14
  • پزشک معالج و نوع تخصص*
    15
  • مستندات*
    16
  • آپلود فایل مستند* آپلود
      17
    • شرح شکایت*
      18
    • نام و نام خانوادگی شاکی*
      19
    • تلفن تماس*
      20
    • ایمیل*
      21