فرم درخواست اولیه جهت صدور /اصلاح/تمدید پروانه ساخت کارگاهی
مدیریت نظارت بر مواد غذایی ،آرایشی و بهداشتی
فرم درخواست اولیه جهت صدور /اصلاح/تمدید شناسه نظارت کارگاهی
1- مشخصات واحد تولیدی :
|
نوع و نام واحد تولیدی |
نام صنف : |
||
|
نام محصول : |
نوع محصول : تولید و بسته بندی فقط بسته بندی |
||
|
نام تجاری محصول: |
|||
|
نام و نام خانوادگی مدیر واحد: |
تلفن ثابت : |
تلفن همراه: |
|
|
نام و نام خانوادگی مسئول فنی: |
تلفن ثابت: |
تلفن همراه: |
|
نوع در خواست: صدور تمدید اصلاح
2- مجوز های اولیه :
|
در صورت تمدید شناسه : شماره شناسه نظارت قبلی: تاریخ صدور تاریخ انقضاء |
3- آدرس محل واحد تولیدی :
|
شهر: خیابان اصلی : کوچه پلاک کدپستی
|
4- نقشه مکان نسبت به اطراف 5- نقشه داخلی بنا
|
|
|
نام و نام خانوادگی متقاضی : امضاء
مدیریت نظارت مواد غذایی ، آرایشی وبهداشتی : ارجاع به خانم /آقای جهت بازدید فنی و بهداشتی
اظهار نظر کارشناسی واحد فنی و نظارت
با توجه به بازدید مورخه از واحد تولیدی یادشده موارد به شرح ذیل اعلام میگردد.
1-نقشه ساختمانی واحد تولیدی با ضوابط مطابقت دارد.
2-نقشه ساختمانی واحد تولیدی با ضوابط مطابقت ندارد.
3- لیست تجهیزات و ماشین اآلات خطوط تولید با ضوابط مطابقت دارد.
4- لیست تجهیزات و ماشین اآلات خطوط تولید با ضوابط مطابقت ندارد .
با توجه به مندرجات فوق GMP واحد تولیدی مذکور جهت تولید محصولات ------------------
مورد تائید می باشد
مورد تائید نمی باشد
نام و نام خانوادگی کارشناس : تاریخ و امضاء
اظهار نظر مدیر اداره نظارت بر مواد غذایی ،آرایشی و بهداشتی
صدورشناسه نظارت کارگاهی بلا مانع می باشد.
صدور شناسه نظارت کارگاهی مقدور نمی باشد.
تاریخ و امضاء