فرم درخواست اولیه جهت صدور /اصلاح/تمدید پروانه ساخت کارگاهی

 

مدیریت نظارت بر مواد غذایی ،آرایشی و بهداشتی

فرم درخواست اولیه جهت  صدور /اصلاح/تمدید شناسه نظارت کارگاهی

1- مشخصات واحد تولیدی :

نوع و نام واحد تولیدی

نام صنف :

نام  محصول :

نوع محصول :    تولید و بسته بندی                فقط بسته بندی    

نام تجاری محصول:

نام و نام خانوادگی مدیر واحد:

تلفن ثابت :

تلفن همراه:

نام و نام خانوادگی مسئول فنی:

تلفن ثابت:

تلفن همراه:

       
 

نوع در خواست: صدور               تمدید                       اصلاح 

2- مجوز های اولیه :

در صورت تمدید شناسه :      شماره شناسه نظارت قبلی:                  تاریخ صدور                  تاریخ انقضاء

 

               

3- آدرس محل واحد تولیدی :

شهر:                                 خیابان اصلی :                              کوچه                                       پلاک                                 کدپستی

 

 

4- نقشه مکان نسبت به اطراف                                           5- نقشه داخلی بنا

 

 

 

 

نام و نام خانوادگی متقاضی  : امضاء

مدیریت نظارت مواد غذایی ، آرایشی وبهداشتی : ارجاع به خانم /آقای                                 جهت بازدید فنی و بهداشتی

اظهار نظر کارشناسی واحد فنی و نظارت

با توجه به بازدید مورخه                   از واحد تولیدی یادشده موارد به شرح ذیل اعلام میگردد.

1-نقشه ساختمانی واحد تولیدی با ضوابط مطابقت دارد.

2-نقشه ساختمانی واحد تولیدی با ضوابط مطابقت ندارد.

3- لیست تجهیزات و ماشین اآلات خطوط تولید با ضوابط مطابقت دارد.

4- لیست تجهیزات و ماشین اآلات خطوط تولید با ضوابط مطابقت ندارد .

با توجه به مندرجات فوق GMP  واحد تولیدی مذکور جهت تولید محصولات    ------------------         

مورد تائید می باشد

مورد تائید نمی باشد

نام و نام خانوادگی کارشناس :                                            تاریخ و امضاء       

اظهار نظر مدیر اداره نظارت بر مواد غذایی ،آرایشی و بهداشتی

صدورشناسه نظارت کارگاهی  بلا مانع می باشد.

صدور شناسه نظارت کارگاهی مقدور نمی باشد.

                                                                            تاریخ و امضاء

 

آخرین ویرایش۱۶ اردیبهشت ۱۳۹۶
تعداد بازدید:۱۵۵۴